S. AsterLing, D.R. Greene

Криохирургия первого поколения в лечении локализованного рака предстательной железы использовалась на протяжении 1960-1970-х гг., но затем ее перестали применять в связи со значимой заболеваемостью. Благодаря развитию техники интерес к данному методу лечения вновь возник в начале 1990-х гг., что способствовало снижению заболеваемости и улучшению результатов лечения. Дальнейшие улучшения наступили в конце 1990-х гг. в связи с внедрением газовых датчиков, что позволяет использовать криодатчики меньшего диаметра.

Криоаппараты третьего поколения, используемые в США с 1997 г., были представлены институтом авторов данной статьи с 1997 г., с их помощью проводят лечение недавно диагностированного и рецидивного рака простаты (с июля 2003 г.). Средняя смертность от рака простаты снижается, но число впервые выявленных случаев рака простаты у мужчин моложе 65 лет продолжает расти, что повышает актуальность проблемы сохранения высокого качества жизни при лечении данной патологии. Оба обычно используемых метода лечения локализованного рака простаты (радикальная простатэктомия и лучевая терапия) имеют значимую заболеваемость, что может приводить к значимому снижению качества жизни у вылеченных пациентов. Криохирургия может стать альтернативным методом лечения, приводящим к иррадикации заболевания и снижению отрицательных последствий.

В качестве негативных эффектов радикального лечения рака простаты рассматриваются импотенция и недержание мочи. Эректильная дисфункция после криохирургии рака простаты является важной проблемой, оказывающей влияние на качество жизни. При появлении новых методов лечения их необходимо сравнивать с существующими методами и предоставлять информацию о наличии побочных эффектов лечения. Ранее сообщалось о различной частоте восстановления эректильной функции после таких вмешательств, как радикальная простатэктомия, лучевая терапия и брахитерапия. Например, частота восстановления потенции после билатеральной нервосохраняющей радикальной простатэктомии составляет 71,1%, а после унилатеральной нервосохраняющей операции 59,7% (все пациенты использовали ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5)). Частота восстановления эректильной функции после дистанционной лучевой терапии оказалась значительно ниже, чем после радикальной простатэктомии 47% восстановления через 12 мес, но при брахитерапии эта частота еще ниже. В данном исследовании была оценена сексуальная функция 53 пациентов, подвергшихся криохирургии в качестве первичного радикального лечения локализованного рака простаты.

С июля 2003 по май 2008 г. у 53 пациентов (средний возраст 66 лет, от 51 до 76 лет) проведено первичное радикальное лечение локализованного рака простаты с использованием аргонового криоаппарата (Oncura, Arlington Heights, IL, USA) третьего поколения с последующим опросом их об эректильной функции. Основные данные собирали перед началом лечения посредством прямого интервью. Проспективные данные получены с помощью телефонного интервью через 6 нед, 3 мес и затем в течение 1 года каждые 3 мес с последующим переходом на интервью 1 раз в полгода. Пациентам задавали вопрос об их эректильной функции при каждом телефонном опросе.

Из 53 человек на вопросы перед операцией ответил 51 (96%) пациент; 53 человека наблюдались в течение 54 мес (минимум 6 нед) после операции; средняя продолжительность периода наблюдения составляла 36 мес.

На протяжении периода наблюдения 4 (8%) пациента умерли, и смерть только 1 человека была обусловлена раком предстательной железы, 7 (13%) пациентов подверглись повторной криоабляции.

Перед операцией 17 (32%) из 53 пациентов указывали на наличие эректильной дисфункции, у 9 (17%) пациентов отмечались частичные эрекции, 25 (47%) были потентны, данные о 2 (4%) пациентах были недоступны.

Средний возраст 25 пациентов, имеющих потенцию, составлял 63,5 года (от 53 до 76 лет), 5 (20%) из них были в возрасте 50-59 лет, 13 (52%) в возрасте 60-69 лет и 7 (28%) пациентов старше 70 лет.

Через 6 нед после операции на вопросы ответили 53 пациента, из них у 51 (96%) пациента наблюдалась эректильная дисфункция, у 2 (4%) пациентов отмечались частичные эрекции. 50 пациентов наблюдались в течение 3 мес после операции, 1 пациент умер от связанных с сердцем осложнений и 2 не дождались 3-месячного периода наблюдения. У 47 (94%) пациентов имелась эректильная дисфункция, 2 (4%) отмечали частичную эрекцию и (2%) испытал оргазм без эрекции. 1 из пациентов с частичной эрекцией через 6 нед отмечал эректильную дисфункцию через 3 мес наблюдения. 3 (6%) пациента принимали иФДЭ-5 без эффекта.

Из 45 пациентов, наблюдавшихся в течение 6 мес, 43 (96%) страдали эректильной дисфункцией, у 2 пациентов, отмечавших частичную эрекцию, через 3 мес имела место эректильная дисфункция. 2(5%) пациента испытывали оргазм и частичные эрекции при приеме иФДЭ-5. 1 пациент погиб от сердечно-сосудистой недостаточности.

Через 9 мес после операции были опрошены 42 пациента, 1 умер от рака почки. 1 (2%) пациент был полностью потентен при использовании иФДЭ-5.

В течение периода наблюдения 12 мес 1 пациент подвергся повторной криоабляции. Из 41 пациента 5 (12%) отмечали частичные эрекции, из них 2 принимали иФДЭ-5 и 3 (7%) были полностью потентны.

Из 39 пациентов, наблюдавшихся в течение 18 мес, 8 (21%) были полностью потентны, из них 3 принимали иФДЭ-5; 3 (8%) отмечали частичные эрекции, 1 использовал иФДЭ-5, 1 пациент подвергся повторной криоабляции.

В течение 2 лет наблюдались 33 пациента, 1 умер от рака предстательной железы и 1 от повторной криоабляции; 8 (24%) пациентов были полностью потентны, 2 использовали иФДЭ-5, в то время как 3 (9%) имели частичные эрекции, из них 1 использовал ингибиторы иФДЭ-5.

Через 30 мес 7 (23%) из 30 пациентов были полностью потентны, 3 из них принимали иФДЭ-5; у 3 (10%) имелись частичные эрекции, из них 1 использовал иФДЭ-5.

5 (19%) из 27 пациентов, наблюдавшихся в течение 36 мес, были полностью потентны, 1 при использовании иФДЭ-5, у 3 (11%) имелись частичные эрекции. У 1 пациента с частичными эрекциями и 1 мужчины, полностью потентного через 30 мес, эректильная дисфункция возникла через 36 мес.

Таким образом, частота восстановления сексуальной функции после проведения криоабляции составляет 39%, что ниже, чем после радикальной простатэктомии (47-71,1%) и после дистанционной лучевой терапии (19-67%), но, возможно, сравнимо с аналогичным показателем при брахитерапии. Восстановление сексуальной функции возможно после криоабляции в качестве первичного лечения рака простаты у тех пациентов, которые были полностью потентны перед его выполнением (частота восстановления 39%). Данное исследование было ограничено относительно небольшим количеством пациентов, недостатком информации о сопутствующих заболеваниях, применяемых препаратах, половом партнере и продолжительности половых отношений.

Комментарии

Сегодня, когда говорят об эффективном лечении рака простаты, употребляют понятие «трифект», т.е. тройственный эффект: радикальное устранение злокачественной опухоли, сохранение удержания мочи и адекватной для нормального полового акта эрекции. Достижение первой составляющей обозначается как онкологический результат, а две последние определяют эффект, измеряемый влиянием данной лечебной процедуры на качество жизни больного. Нормальная эректильная функция для мужчины важнейшая составляющая его жизненного благополучия. Известны случаи, когда больные с ранними стадиями рака простаты отказывались от радикального лечения, как только узнавали, что оно может отрицательно повлиять на эректильную функцию. Эти обстоятельства определяли необходимость изучения влияния такого считающегося малоинвазивным метода лечения локализованного рака простаты, как криоабляция, на вероятность развития эректильной дисфункции (ЭД). Прежде чем говорить о результатах исследования S. Asterling и D.R. Greene, хотелось бы отметить, что в нашей стране, где такие малоинвазивные методы лечения рака простаты, как конформная дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и криоабляция, появились несколько позже, чем за рубежом, часто и порой в рекламных целях насаждается мнение о более низкой, по сравнению с хирургией, частоте возникновения ЭД после использования этих методов лечения. На самом деле это не так. Авторы отмечают, что частота восстановления потенции составляет 71,1% после билатеральной нервосохраняющей радикальной простатэктомии и 59,7% после унилатеральной нервосохраняющей операции. В то же время частота восстановления эректильной функции после дистанционной лучевой терапии оказалась значительно ниже и составила 47%, а после брахитерапии еще меньше. А что же криоабляция в ее современном варианте? Через год после процедуры сексуальная функция восстановилась лишь у 12%, а через 2 года у 24%, что значительно хуже показателей и радикальной простатэктомии, и лучевой терапии. Эти результаты еще раз подтвердили тот факт, что воздействие на предстательную железу плохо контролируемыми агрессивными методами при их внешней малоинвазивности в дальнейшем может привести к гораздо более выраженному отрицательному влиянию на сексуальную функцию. Результаты данной работы подтверждают, что шансы на сохранение эрекции у больных локализованным раком простаты выше при использовании радикальной нервосберегающей простатэктомии как процедуры с максимально возможным визуальным контролем агрессивности воздействия на область перипростатических сосудисто-нервных пучков.

А.В. Живов, кандидат медицинских наук

С появлением малоинвазивных методик лечения локализованного рака предстательной железы внимание исследователей уже более 10 лет сосредоточено не только на уровне радикальности выполнения вмешательств, но и на основных осложнениях, значительно снижающих качество жизни пациентов. В данной работе, выполненной на высоком уровне доказательности, рассматривается вопрос сохранения эректильной функции. В настоящее время, несмотря на повсеместное внедрение малоинвазивных (по сравнению с радикальной простатэктомией) методов лечения локализованного рака простаты, вопросы сохранения половой функции у пациентов после проведения лечения до сих пор остаются открытыми. Так, по данным исследователей после выполнения радикальной простатэктомии ЭД возникает у 25,0-88,4% больных в зависимости от методики выполнения операции и уровня сохранности эректильной функции до лечения. Осложнения дистанционной лучевой терапии в виде эректильной дисфункции отмечено у 55-67% пациентов (De Kernion J. и соавт., 1998) и в 31% случаев в российском исследовании (Каприн А.Д., 2008). Результаты исследования критериев качества жизни после лечения рака простаты с помощью фокусированного ультразвука (HIFU) показало, что неудовлетворенность половой функцией у пациентов отмечалась в 22,14% случаев (Аляев Ю.Г., 2008). Анализ литературных данных оценки функции эрекции после выполнения брахитерапии демонстрирует появление ЭД у 14-47,3% больных. Эректильная дисфункция при криохирургической абляции (CSAP), несмотря на меньшую инвазивность процедуры, связана с низкотемпературным воздействием на тазовое нервное сплетение, длительным ангиоспазмом пенильных сосудов, ишемией кавернозной ткани. Внутрии внеклеточная криокристаллизация приводит к разрушению нервных окончаний, тромбозу мелких сосудов, что в конечном итоге ведет к крионекрозу тканей и перифокальному отеку. К ранним и поздним осложнениям CSAP (согласно National Cancer Institute, 1999) относятся: недержание мочи 24%, эректильная дисфункция 22% , боль в области полового члена, промежности 2-4%, признаки инфравезикальной обструкции 2%. По данным проведенного исследования S. Asterling, криоабляция в современном варианте в период наблюдения 1 год вызывает эректильные нарушения у 88% пациентов, а через 2 года в 76% случаев. При этом вряд ли такая высокая встречаемость ЭД связана с периодом апробирования и отработки методики. Результаты проведенной авторами работы демонстрируют, что, несмотря на свою «малую инвазивность» при криоабляции частота возникновения ЭД вполне сравнима с нервонесберегающими методиками радикальной простатэктомии.

Е.А. Ефремов, кандидат медицинских наук